O seguro de vida existe para oferecer proteção financeira quando ocorre um evento coberto pela apólice. Quem contrata esse tipo de seguro espera que, diante do falecimento, da invalidez ou de outra cobertura prevista no contrato, a seguradora cumpra a obrigação assumida.
Entretanto, uma das negativas mais frequentes ocorre da seguinte forma. A seguradora informa que o segurado possuía uma doença preexistente que não foi declarada no momento da contratação e, por essa razão, recusa o pagamento da indenização.
Essa justificativa costuma causar surpresa.
Afinal, durante a contratação, poucas pessoas são submetidas a exames médicos ou passam por uma avaliação clínica detalhada. Se a seguradora aceitou o risco naquele momento, por que a discussão sobre o estado de saúde surge apenas depois do sinistro?
É justamente essa pergunta que explica boa parte das controvérsias envolvendo o seguro de vida.
A investigação normalmente começa depois que o sinistro acontece
Hoje, a contratação de um seguro de vida costuma ocorrer de forma simplificada. O processo é rápido, simples e, na maioria das vezes, dispensa exames médicos prévios. A seguradora aceita a proposta, emite a apólice e passa a receber os prêmios pagos pelo segurado.
O cenário muda quando ocorre o sinistro.
Nesse momento, algumas seguradoras iniciam uma análise detalhada do histórico médico do segurado. O objetivo é verificar se existia algum diagnóstico anterior que possa fundamentar a alegação de doença preexistente e justificar a negativa da cobertura.
Essa dinâmica chama atenção porque a investigação mais profunda sobre o risco costuma ocorrer apenas depois que a obrigação de indenizar pode surgir.
Os Tribunais estabelecem limites para essa prática
A jurisprudência enfrentou esse problema ao longo dos anos.
Como resultado desse entendimento consolidado, o Superior Tribunal de Justiça editou a Súmula 609, segundo a qual:
A recusa de cobertura securitária sob a alegação de doença preexistente é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado.
A simples descoberta de uma doença preexistente não basta, por si só, para afastar a cobertura securitária.
Se a seguradora pretendia conhecer com precisão o estado de saúde do consumidor antes de assumir o risco, ela poderia exigir exames médicos ou adotar mecanismos mais rigorosos de avaliação durante a contratação.
Doença preexistente não significa, automaticamente, má-fé
Esse talvez seja o ponto mais importante de toda a discussão.
A má-fé pressupõe comportamento intencional. A seguradora deve demonstrar que o segurado ocultou deliberadamente uma informação.
Por essa razão, a análise não pode ser reduzida à existência de um diagnóstico médico anterior.
Cabe à seguradora avaliar o risco
A discussão ganhou novos contornos com a Lei nº 15.040/2024, que instituiu o novo marco legal do contrato de seguro.
A legislação reforçou a importância da fase pré-contratual e atribuiu especial relevância ao questionário utilizado para avaliação do risco.
Essa mudança parte de uma ideia simples. Se a seguradora deseja conhecer determinadas informações antes de celebrar o contrato, ela deve formular perguntas claras, objetivas e suficientemente precisas.
Quanto maior a qualidade das perguntas, maior será a segurança das respostas fornecidas pelo consumidor.
Essa lógica fortalece um princípio importante do Direito dos Seguros: o dever de informação não recai exclusivamente sobre o segurado. A seguradora também possui responsabilidades durante a formação do contrato.
A negativa exige uma análise mais ampla do que parece
Cartas de negativa costumam apresentar uma conclusão pronta. Entretanto, a validade dessa conclusão depende de diversos fatores.
É necessário analisar como ocorreu a contratação, quais perguntas foram efetivamente formuladas ao segurado, se houve exigência de exames médicos, quais documentos embasaram a negativa e quais elementos demonstram, concretamente, eventual má-fé.
A discussão não gira apenas em torno da existência de uma doença anterior. Ela envolve, sobretudo, a forma como o contrato foi celebrado e a maneira pela qual a seguradora buscou demonstrar que possuía fundamento para negar a cobertura.
Conclusão
A alegação de doença preexistente constitui uma das justificativas mais utilizadas para negar indenizações em seguros de vida. Entretanto, a jurisprudência consolidada do STJ e as regras introduzidas pela Lei nº 15.040/2024 demonstram que essa análise não pode ser realizada de forma automática.
A simples existência de uma doença anterior à contratação não basta, por si só, para afastar a cobertura. A validade da negativa depende das circunstâncias da contratação, da atuação da seguradora e das provas produzidas no caso concreto.
Se a cobertura do seguro de vida foi negada com fundamento em doença preexistente, a justificativa apresentada pela seguradora deve ser analisada tecnicamente antes de se concluir que a recusa é legítima.
Cada caso possui particularidades que podem alterar significativamente a solução jurídica. Por isso, uma avaliação individualizada costuma ser o primeiro passo para compreender se a negativa encontra respaldo no contrato e na legislação aplicável.
Teve algum direito violado?
Se a seguradora negou o seu pedido de indenização, mesmo havendo cobertura na apólice, saiba que o direito de defesa é amplo e você possui direitos em casos de abusos das seguradoras.
Fale com um advogado